Dijabetesa tipa 2 u starijih osoba

5. Slaba financijska održivost, socijalna izolacija, progresivno slabljenje kognitivnih funkcija, i tako smanjiti šanse za pravovremeno otkrivanje i uspješno liječenje dijabetesa.

Kao rezultat toga - dijagnoza šećerne bolesti u značajnom udjelu bolesnika s osnovan kasnije, istovremeno s pojavom ozbiljnih komplikacija makrosudinnih. Naime, prema istraživanju Euro Heart Survey (4196 bolesnika s koronarnom bolesti srca - koronarna bolest srca, 2107 - sa sumnjom infarkta miokarda - MI), samo polovica pacijenata koji pohađaju kardiolog za koronarne bolesti srca imaju pratilac CD. U studiji koja je dijagnosticiran dijabetes nedavno dijagnosticiraju svake 4-5th pacijenta s akutnim koronarnim sindromom i 14% - s stabilnih oblika bolesti koronarnih arterija. Čak i na 36-37% bolesnika otkrivaju netoleranciju glukoze. Dakle, samo trećina bolesnika s koronarnom bolesti arterija nije otkrio glukoze poremećaja metabolizma.

Dijabetes tipa 2 - odvojeno snažan čimbenik u nastanak i progresiju kardiovaskularnih bolesti (CVD). To povećava rizik od kardiovaskularne smrti u 2-6 puta, bez obzira na spol. Posebno, u skladu s S.M. Haffner i sur, rizik od infarkta miokarda u 7 godina je gotovo isti u ljudi bez dijabetesa, infarkta miokarda, te bolesnici s dijabetesom (odnosno 18,8% i 20,2%). U tom smislu, CSD se smatra ekvivalent koronarne bolesti srca, a njegov razvoj, u skladu sa ažuriran u 2012 europskim smjernicama za kardiovaskularne prevencije, dokaz o visokim i vrlo visokim kardiovaskularnim rizikom. KBS je glavni uzrok smrti u bolesnika s dijabetesom. Rizik od umiranja od komplikacija dijabetesa je isti kao i nakon infarkta miokarda. Predviđanje razgraditi neke značajke KVB u dijabetesa tipa 2 u određenoj frekvenciji malosimptomno KBS doseže 30-50%, bezbolno oblike MI - 25%. Samo 50% dijabetičara pravovremeno će se upoznati ako su kardiovaskularne bolesti.

Video: Dijabetes tipa 2 ili rečenicu mogućnost rješavanja problema

Čimbenici koji doprinose povećanim kardiovaskularnim rizikom kod pacijenata s dijabetesom tipa 2

Visoka incidencija KVB kod dijabetičara zbog činjenice da Dijabetes je jedan od najvažnijih nezavisnih faktora rizika za aterosklerozu, što je često u kombinaciji s drugim čimbenicima (hipertenzija - hipertenzija, dislipidemija, debljina), povećanje njihove štetne učinke. Jedan od glavnih razloga za povećan rizik od kardiovaskularnih komplikacija šećerne bolesti je kronična hiperglikemija. Dokazano je da se postupno povećanje razine glikoziliranog hemoglobina (HbA1c), čak i unutar dopuštenih vrijednosti kod ljudi bez dijabetesa je u pratnji isto postupno povećanje rizika od kardiovaskularnih komplikacija, naročito u prisustvu popratnih metaboličkih poremećaja, uključujući hipertenziju i dislipidemije.

Danas, izravna korelacija između, s jedne strane, između razine glukoze (na prazan želudac ili nakon obroka), te HbA1c u bolesnika s dijabetesom, s druge strane - između kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta. Na primjer, navodi se u studiji UKPDS povećanjem razine HbA1c za svaki 1% dovodi do povećanja incidencije infarkta miokarda od 14%, moždanog udara - 12% cirkulacije periferne krvi i potreba za amputaciju - 43% od srčanog zatajenja-16%. Povećan rizik od kardiovaskularnih događaja opažena je na razini HbA1c >5,5% (oko 1,5 puta), u količini od >7,0% povećava rizik za više od 5 puta.

Brojna istraživanja snažno upućuju na mnogo više prediktivnu vrijednost postprandijalne glikemije u usporedbi s glukozom natašte, s obzirom na izravni utjecaj na razvoj ateroskleroze, srčanog udara i smrti. Poznato je da kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 prva faza pankreasne sekretorne odgovor na hranjivom opterećenje je smanjena, a druga faza sporije izlučivanje inzulina gotovo ujednačene odsutan. To čini dugoročnu postojanost prekomjerne postprandijalnom hiperglikemije, s obzirom i na činjenicu da većinu vremena tijekom dana to pada na stanje nakon obroka. Pretjerano povišeni koncentracija glukoze nakon obroka, koji se normalizirao prije slijedećim postupkom, također dovodi do povećanja glukoze natašte. Time je značajan porast razine glukoze u krvi nakon vježbanja nije samo najstariji i najprikladniji dijagnostiku dijabetesa tipa 2, ali i značajan nepovoljan prognostički marker kardiovaskularnih komplikacija. Studija DEKODIRANJE (Dijabetička Epidemiologija Kolaborativni analiza dijagnostičkih kriterija u Europi) ocjenjuje rizik od smrti u raznim varijantama hiperglikemije za više od 25 000 pacijenata. Utvrđeno je da je rizik od smrti od bilo kojeg uzroka bila je značajno povećana sa postprandijalne glikemije, dok je porast glukoze natašte u nešto manje prognostičku vrijednost. Stupanj glikemije tijekom 8-9 mmol / L povećava rizik od kardiovaskularnih smrti u 2 puta, i >14 mmol / l do tri puta. Meta-analiza 20 studija u kojima su podaci 12 godina praćenja od gotovo 100 000 ljudi bez analizirana dijabetesa, pokazali su da je u krvi natašte razina glukoze od 6,1 mmol / L je povezan s relativnim rizikom od kardiovaskularnih događaja - 1,33, a postprandijalna glukoza 7,8 mmol / l - s rizikom 1,58. Rezultati istraživanja među policajcima Helsinki (Helsinki Policajci Study) pokazala je blizak odnos između smrtnosti od 5 godina od koronarne bolesti srca kod muškaraca 30-59 godina starosti i povišenim razinama glukoze u sat tijekom testa tolerancije glukoze.

Smatra se da je mehanizam kojim postprandial povećava kardiovaskularni rizik povezan ponajprije s početka njegove sistemske oksidacijskog stresa. Hiperglikemije dovodi pobijediti endotelnih slobodnih radikala i inhibiciju regeneraciju, povećanje proizvodnje i aktivaciju hiperkoagulabilnosti endotelina uzrokuje oksidativni modifikacije aterogenih frakcija lipoproteina i apolipoproteina, stimulira proliferaciju i gіalіnіzatsії intima potiče nakupljanje bazalne membrane glikoproteina i mukopolisaharida, koji dalje vodi do progresije ateroskleroze, fibroza i skleroza medija. M. Hanefeld i suradnici otkrili da strukturne promjene tunica karotidne arterije (povećana debljina unutrašnjeg-medija - TIM) izravno ovisi o stupnju rasta postprandijalne glikemije. Čak i blaga ili umjerena nakon obroka glikemije popraćeno značajnim povećanjem IMT karotidne arterije - biljeg supklinička ateroskleroze, koja je povezana s povećanjem broja kardiovaskularnih komplikacija. Za vrijednosti glikemije nakon 2 sata količinu hrane >11,1 mmol / L i normalni posta stope glukoze rizik od kardiovaskularnih komplikacija i smrti udvostručena. Zadebljanje i kaljenje stijenkama arterija dovodi do sužavanja lumena i gubitkom elastičnosti, što zauzvrat uzrokuje povećanje učestalosti mikro i makro-- vaskularnih komplikacija dijabetesa.

Dakle, prije i pouzdaniji kriterij za dijabetes dijagnozu i, u isto vrijeme, visoki kardiovaskularni rizik za većinu starijih bolesnika i onih s njim nisu žestoko ne samo hiperglikemije kao postprandijalne hiperglikemije.

Naročito moderna hipoglikemijsko liječenje bolesnika s dijabetesom tipa 2

UKPDS rezultati studije pokazali značajne prednosti snižavanje razine glukoze u krvi kod dijabetičara. Smanjenje HbA1o Slika 1% u pratnji značajnim smanjenjem rizika od MI - 14%, mikrovaskularne komplikacije - 37% cirkulacije periferne krvi - 43%. Dokazano je da svako smanjenje razine HbA1o smanjuje kardiovaskularni rizik. U isto vrijeme to je niska u bolesnika s vrijednošću HbAte unutar normalnih granica (<6,0%). Одновременно, после завершения исследования ACCORD, в котором приняли участие больные СД 2-го типа очень высокого сердечно-сосудистого риска (с клиническими проявлениями атеросклероза, альбуминурией, гипертрофией левого желудочка и/или >2 дополнительными факторами риска), выяснилось, что интенсивный контроль гликемии (HbAte <6,0%), по сравнению со стандартной гипогликемизирующей стратегией (HbA1o 7,0-7,9%), может повышать в них уровень общей (на 22%) и кардиоваскулярной (на 35%) смертности при отсутствии существенного снижения частоты основных кардиоваскулярных событий (нефатальный ИМ, инсульт). Особенно высокий риск общей смерти на фоне интенсивной гипогликемической терапии оказался у больных с установленными ССЗ, более длительным течением СД (развитие до 65 лет) и высшим уровнем HbA1c (>8%). В других исследованиях ADVANCE и VADT) интенсивное снижение уровня HbA1c (< 6,5%) также не обусловило улучшение общего и кардиоваскулярного прогноза Проведенные в дальнейшем несколько мета-анализов упомянутых исследований (UKPDS 33 и 34- ADVANCE, 2008- ACCORD, 2008- VADT, 2009) в целом подтвердили, что интенсивный контроль гликемии у пациентов с СД 2-го типа не влияет на риск сердечно-сосудистой и общей смертности, инсульта и сердечной недостаточности, хотя может снижать частоту развития нефатального ИМ примерно на 15%. Правда, некоторое улучшение кардиоваскулярного прогноза на фоне интенсивной гипогликемизирующего терапии все же наблюдали, однако лишь среди больных без предшествующего анамнеза макроса-дынных осложнений и у лиц с нетяжелым течением диабета (<8%). Более длительные наблюдения, в частности результаты обследования участников исследования UKPDS через 10 лет после его завершения (2008), свидетельствуют в пользу строгого контроля гликемии у больных на ранней стадии СД 2-го типа. Их обследование в отдаленный период продемонстрировало достоверное снижение практически всех конечных точек (за исключением частоты инсультов и заболеваний периферических артерий). В то же время, более интенсивное снижение уровня гликемии сопровождалось существенным ростом частоты гипогликемических состояний в 2,0-2,5 раза (в том числе тяжелых) и увеличением массы тела (в среднем на 2,5 кг больше, чем в контроле).

Tako, hipoglikemijsko terapija je nužna komponenta za liječenje bolesnika s dijabetesom tipa 2. Međutim, trenutni dokazi ukazuju na potrebu diferenciranog pristupa svom intenzitetu prema dobi, bolesna stanja, stadiju dijabetesa i rizika od hipoglikemije.

Posebnu pažnju zaslužuju starijih bolesnika posebno, analiza podataka iz 27,965 pacijenata s dijabetesom tipa 2 u dobi od 50 godina, britanski baze podataka opće prakse (1986-2008) potvrdila da ne samo neadekvatna kontrola glikemije (srednja NA1s - 10, 5%), ali i vrlo intenzivan (NA1s -6,4%) povećava relativni rizik od kardiovaskularnih komplikacija u starosti, odnosno, 1,52 i 1,79 puta. Najniže od kardiovaskularnog slučaja je otkriven u pojedinaca s vrijednošću NA1s oko 7,5%.

Video: dijabetesa tipa 2

Hipoglikemija - najčešći problem SIGURNOST hipoglikemijsko terapija

Danas nema općeprihvaćene kriterije hipoglikemija. Prema American Diabetes Association (ADA) - to je razina glukoze u plazmi <3,9 ммоль/л, тогда как Европейское агентство по оценке лекарственных средств использует уровень <3,0 ммоль/л. При этом у большинства пациентов симптомы гипогликемии возникают в диапазоне 3,4-3,6 ммоль/л.

Prema analizi nuspojave smanjenja šećera u krvi terapiju u 2074 bolesnika s dijabetesom tipa 2 koji su liječeni s više od jedne oralne lijekove, koji se temelji na bazi znanja iz podataka javnozdravstvenih Sjedinjene Američke Države (2006-2008), simptomi hipoglikemije su najčešće i javljaju se u 57 2% slučajeva. Snimili dvostruko češće, na primjer, gastrointestinalnih poremećaja (28%) i druge nuspojave bilo terapije.

To je visoka učestalost hipoglikemijski stanja (uključujući teške) povezana štetne učinke intenzivne glukoze terapije za snižavanje. Od posebne važnosti, ovaj problem postaje u starijih osoba zbog loših glikemijski simptoma priznanja. Starije osobe često ne primjetiti nikakve simptome hipoglikemije i ne poduzeti mjere kako bi se spriječilo i produbiti, što dovodi do povećanog rizika od kardiovaskularnih, neuroloških, trauma i drugih komplikacija. Konkretno, zbog hiperaktivacije sympathoadrenal sustav povećava broj otkucaja srca, rizik od aritmije, iznenadne smrti, i akutnih koronarnih događaja, povećava progresiju zatajenja srca, povećana učestalost moždanih komplikacija (ishemični udar, demencija). Na primjer, u skladu sa glavnim studija ADVANCE (11,140 pacijenata s dijabetesom tipa 2), relativnog rizika od vaskularnih komplikacija makro kada se ne opterećuje 3,53- jake hipoglikemije - 4,05- mikrovaskularne - 2.19 respektivno i 2,39- ukupna smrt - 3,27 i -3,79 4,86- kardiovaskularna smrt i 4,84- nekardiovaskulyarnih komplikacije - 2.80 i 4.82 [44].

Najčešće, hipoglikemija razvija tijekom liječenja inzulinom i sulfonilureje. U usporedbi s drugim skupinama oralnim hipoglikemicima, npr bigvanidi, tiazolidindioni ili, sulfonil povećava rizik od hipoglikemije 2-4 puta, posebno ozbiljni. Konkretno, u skladu s 4 godine pratiti ADOPT Studiju tijekom epizode hipoglikemije zabilježeni su u 9,8% bolesnika koji su uzimali roziglitazon, u 11,6% - metforminom i 38,7% - tretman s glibenklamid. Smatra se da je najnovija generacija sulfonilureje rizik od hipoglikemije je manje, ali to je znatno više nego u drugim skupinama lijekova. Često povezana s produljenim hipoglikemija stimulacija sulfoniluree pankreasa beta-stanica, uključujući plazmi kod niskih koncentracija glukoze i glukagon-popuštanja mehanizma kontrregulyatsii tijekom hipoglikemije.

Osim toga, rezultati meta-analizi 20 studija (1,3 milijuna pacijenata, prosječno trajanje liječenja - 4,6 godina), koji su predstavljeni na 72th Scientific Session problema dijabetesa u Philadelphiji, u lipnju 2012. godine, korištenje sulfonilureje bila je povezana sa značajnim značajan porast rizika od kardiovaskularne smrti (1,26- 1,18 - 1,34) i kardiovaskularnih događaja, uključujući infarkt miokarda, moždani udar, kardiovaskularne smrti ili hospitalizacije (1,12 1,06-1,19). U usporedbi s metforminom relativnog rizika bio odnosno 1.25 (1.17-1.34) i 1,18 (1,12-1,24). Zaključeno je da je upotreba sulfonilureje može povećati rizik od kardiovaskularnih bolesti, naročito među starijim pacijentima i drugih visokorizičnih pacijenata.

Druga nepovoljna osobina smanjenja šećera u krvi terapije je povećati tjelesnu težinu bolesnika s dijabetesom, što umanjuje njihovu metaboličku status i doprinosi kardiovaskularnim rizikom. Prirast težine vidio sulfonilureama, tiazolidindioni i glinide.

ZAKLJUČCI

Većina pacijenata s dijabetesom tipa 2, - je stariji pacijenti, koji su karakterizirani komorbiditeta i razvoja kardiovaskularnih komplikacija dijabetesa tipa 2 prije potvrdu dijagnoze. Najveći dijagnostički i prognostički vrijednosti u ovih bolesnika imaju postprandijalne glikemije. Čvrstu kontrolu razine glukoze u krvi s NA1s smanjenje <6,0-6,5% у лиц высокого кардиоваскулярного риска (пожилой возраст, сопутствующая сердечно-сосудистая патология, длительное течение СД) может способствовать увеличению риска кардиоваскулярной и общей смерти, что связано с повышением частоты эпизодов гипогликемии и ее последствий. Ингибитор ДПП-4 ситаглиптин - современный гипогликемический лекарственное средство с физиологическим действием на постпрандиальную гликемию и минимальным риском возникновения гипогликемии, что не приводит к увеличению массы тела и имеет потенциально благоприятный сердечно-сосудистый профиль. Эффективное снижение кардиоваскулярного риска у больных СД 2-го типа пожилого возраста предусматривает, наряду со строгим контролем АД, показателей липидного обмена и использованием антиагрегантов, индивидуализированный подход к коррекции гипергликемии (НЬА1с «7-8%).

S obzirom na karakteristike mehanizma i generalizirani dokazne baze, inhibitori DPP-4 posebice sitagliptina, preporučuje se za takve kategorije bolesnika: pacijenata sa novodijagnosticiranim tipa dijabetes tipa 2, (kao monoterapija ili početka terapije u kombinaciji s metformin) - pacijenata s dijabetesom tipa 2 vrsta i razina HbA1c >7% (ili razina glukoze >6,1 mmol / l) prima metformin ili sulfoniluree ili kombinaciju ovih preparatov- pacijenata s normalnim ili prekomjerne težine, što je prvi godine primaju drugi oralni hipoglikemijski sredstva po tjelesnu težinu veću >2 kg-osobe s visokim rizikom od hipoglikemije u bolesnika koji su primali sulfonilureje (s nepravilnim hranjenja, osobe koje imaju premalom, jedan, bolesnici, vozača automobila i slično).